Udostępnij na:
Nastawianie złamań
Nastawienie złamania jest czynnością przywracającą prawidłowe ustawienie i położenie odłamów kostnych, łącznie z rekonstrukcją wgniecionych fragmentów kości gąbczastej i fragmentów powierzchni stawowych.
Nastawienie złamania odwraca procesy, które przemieściły odłamy podczas urazu, i wymaga użycia sił przeciwnych. Wstępna analiza przemieszczenia i deformacji połączona ze znajomością lokalizacji przyczepów i sił mięśniowych pomaga zaplanować kroki niezbędne dla uzyskania prawidłowego nastawienia, niezależnie od wybranej metody leczenia (operacyjna, nieoperacyjna, zamknięta lub otwarta). Wszystkie złamania z przemieszczeniem odłamów powinny zostać nastawione, aby zminimalizować wtórne uszkodzenia tkanek miękkich, zmniejszyć cierpienia pacjenta i zapewnić jak najlepsze warunki do gojenia się złamania.
W rejonie trzonu i przynasady kości długiej najważniejsze jest poprawne ustawienie osiowe głównych odłamów, w obrębie których znajdują się powierzchnie stawowe. Bez względu na to, czy złamanie jest proste, czy wieloodłamowe, wielopoziomowe czy z ubytkami kostnymi, celem nastawienia jest przywrócenie prawidłowej długości, osi i rotacji, w wyniku czego sąsiadujące stawy znajdą się w prawidłowym ustawieniu.
Ogólne zasady nastawiania
Każda metoda nastawiania powinna być delikatna i wywoływać jak najmniej dodatkowych uszkodzeń w obrębie tkanek. Istotne jest zachowanie unaczynienia w tkankach miękkich otaczających odłamy, ponieważ tylko żywe tkanki mogą ulec przebudowie. Gojenie kości będzie wyraźnie opóźnione lub nie nastąpi wcale, jeśli w istotny sposób naruszy się warunki mechaniczne lub biologiczne w obrębie złamania.
Odpowiednie znieczulenie pacjenta i rozluźnienie mięśni szkieletowych mają kluczowe znaczenie dla uzyskania prawidłowego nastawienia odłamów. Złamanie można nastawić stosując jedną z dwóch metod: bezpośrednią lub pośrednią.
Nastawienie bezpośrednie polega na bezpośredniej manipulacji odłamami złamania za pomocą rąk lub narzędzi i wykonywane jest w trakcie zabiegu operacyjnego.
Podczas nastawiania pośredniego manipulacja odłamami odbywa się przez przyłożenie pośredniej siły korygującej z dala od miejsca złamania. Wykonywane jest rozciąganie, naciskanie, skręcanie odłamów itp. bez odsłaniania miejsca złamania. W sensie biologicznym nastawienie pośrednie ma wiele zalet. Jeśli jest wykonane prawidłowo, charakteryzuje się dużą efektywnością i minimalizuje dodatkowe uszkodzenia tkanek miękkich w rejonie złamania. Wszystkie narzędzia podczas nastawiania są używane z dala od miejsca złamania. Także wstępne pośrednie nastawienie złamania ułatwia przeprowadzenie i zmniejsza urazowość nastawienia bezpośredniego. Kluczowe jest dobre rozciągnięcie odłamów kostnych i stworzenie przestrzeni do ich nastawienia. Początkowo należy pokonać przykurcz mięśni, który zawsze towarzyszy złamaniu. Dodatkowo, jeżeli nastawianie wykonywane jest po kilku dniach od powstania złamania, konieczne jest rozciągnięcie lub rozerwanie blizny tworzącej się w miejscu złamania. W przypadku złamań kości kończyn, najprostszą metodą rozciągnięcia odłamów jest chwycenie za kończynę i jej silne pociągnięcie. Jest to efektywna metoda w przypadku nastawiania świeżych złamań u małych zwierząt (koty, małe psy). U dużych psów lub w przypadku złamań wokół których zaczęła się już tworzyć blizna, konieczne jest zastosowanie większej siły. Dodatkowo, w celu zminimalizowania uszkodzeń korzystne jest przeprowadzenie długotrwałego, powolnego rozciągania odłamów. Jest to o wiele lepsza metoda w porównaniu z krótkotrwałym rozciąganiem o dużej intensywności. Proces rozciągania odłamów powinien trwać od kilkunastu do kilkudziesięciu minut. Wykonanie takiego rozciągnięcia odłamów przy użyciu siły rąk osoby nastawiającej złamanie jest trudne. O wiele efektywniejsze jest zastosowanie wyciągu ortopedycznego. Użycie wyciągu zapewnia stałą i kontrolowaną siłę naciągu, co umożliwia wstępną stabilizację złamań. Dodatkowo, wyciąg uwalnia ręce operatora, które mogą być użyte do innych celów, np. rotowanie, naciskanie odłamów itp.
Łatwy w użyciu jest wyciąg śrubowy. Takie urządzenie zazwyczaj składa się z dwuczęściowej ramy. Jedna część jest nieruchoma i może być przymocowana do stołu operacyjnego albo opierać się o pachę lub pachwinę pacjenta. Druga jest ruchoma i mocowana do kończyny. Ruchoma część ramy jest przesuwana poprzez obracanie śruby przymocowanej do obu części ramy. Wyciąg mocowany do stołu operacyjnego wymaga zastosowania przeciwwyciągu, czyli np. przywiązania pacjenta do stołu operacyjnego. Wyciąg opierany pod pachą lub w pachwinie nie wymaga stosowania przeciwwyciągu. Należy jednak pamiętać żeby nie stosować zbyt dużej siły, która mogłaby uszkodzić pachę lub pachwinę. Ze względu na rodzaj mocowania ruchomej części ramy wyciągu do kończyny można wyróżnić wyciąg pośredni (za tkanki miękkie) i szkieletowy (za kości).
Przy zastosowaniu wyciągu pośredniego dalsza część kończyny mocowana jest do ruchomej części ramy przy użyciu tasiemki, plastra lekarskiego itp. Jest to nieinwazyjna metoda mocowania kończyny, jednak ze względu na możliwość uszkodzenia tkanek miękkich nie pozwala na użycie dużej siły do rozciągania odłamów.
Wyciąg szkieletowy wymaga przeprowadzenia drutu Kirschnera lub gwoździa Steinmana przez kość, np. przez bliższą nasadę kości piszczelowej, guz piętowy, guz łokciowy itp. Następnie drut jest mocowany w specjalnej klamrze, która łączona jest z ruchomą częścią ramy wyciągu. Zastosowanie tego rodzaju wyciągu wymaga przeprowadzenia zabiegu operacyjnego, jednak pozwala to na użycie dużej siły do rozciągnięcia odłamów kostnych.
Autor: dr Piotr Trębacz
Nastawienie złamania jest czynnością przywracającą prawidłowe ustawienie i położenie odłamów kostnych, łącznie z rekonstrukcją wgniecionych fragmentów kości gąbczastej i fragmentów powierzchni stawowych.
Nastawienie złamania odwraca procesy, które przemieściły odłamy podczas urazu, i wymaga użycia sił przeciwnych. Wstępna analiza przemieszczenia i deformacji połączona ze znajomością lokalizacji przyczepów i sił mięśniowych pomaga zaplanować kroki niezbędne dla uzyskania prawidłowego nastawienia, niezależnie od wybranej metody leczenia (operacyjna, nieoperacyjna, zamknięta lub otwarta). Wszystkie złamania z przemieszczeniem odłamów powinny zostać nastawione, aby zminimalizować wtórne uszkodzenia tkanek miękkich, zmniejszyć cierpienia pacjenta i zapewnić jak najlepsze warunki do gojenia się złamania.
W rejonie trzonu i przynasady kości długiej najważniejsze jest poprawne ustawienie osiowe głównych odłamów, w obrębie których znajdują się powierzchnie stawowe. Bez względu na to, czy złamanie jest proste, czy wieloodłamowe, wielopoziomowe czy z ubytkami kostnymi, celem nastawienia jest przywrócenie prawidłowej długości, osi i rotacji, w wyniku czego sąsiadujące stawy znajdą się w prawidłowym ustawieniu.
Ogólne zasady nastawiania
Każda metoda nastawiania powinna być delikatna i wywoływać jak najmniej dodatkowych uszkodzeń w obrębie tkanek. Istotne jest zachowanie unaczynienia w tkankach miękkich otaczających odłamy, ponieważ tylko żywe tkanki mogą ulec przebudowie. Gojenie kości będzie wyraźnie opóźnione lub nie nastąpi wcale, jeśli w istotny sposób naruszy się warunki mechaniczne lub biologiczne w obrębie złamania.
Odpowiednie znieczulenie pacjenta i rozluźnienie mięśni szkieletowych mają kluczowe znaczenie dla uzyskania prawidłowego nastawienia odłamów. Złamanie można nastawić stosując jedną z dwóch metod: bezpośrednią lub pośrednią.
Nastawienie bezpośrednie polega na bezpośredniej manipulacji odłamami złamania za pomocą rąk lub narzędzi i wykonywane jest w trakcie zabiegu operacyjnego.
Podczas nastawiania pośredniego manipulacja odłamami odbywa się przez przyłożenie pośredniej siły korygującej z dala od miejsca złamania. Wykonywane jest rozciąganie, naciskanie, skręcanie odłamów itp. bez odsłaniania miejsca złamania. W sensie biologicznym nastawienie pośrednie ma wiele zalet. Jeśli jest wykonane prawidłowo, charakteryzuje się dużą efektywnością i minimalizuje dodatkowe uszkodzenia tkanek miękkich w rejonie złamania. Wszystkie narzędzia podczas nastawiania są używane z dala od miejsca złamania. Także wstępne pośrednie nastawienie złamania ułatwia przeprowadzenie i zmniejsza urazowość nastawienia bezpośredniego. Kluczowe jest dobre rozciągnięcie odłamów kostnych i stworzenie przestrzeni do ich nastawienia. Początkowo należy pokonać przykurcz mięśni, który zawsze towarzyszy złamaniu. Dodatkowo, jeżeli nastawianie wykonywane jest po kilku dniach od powstania złamania, konieczne jest rozciągnięcie lub rozerwanie blizny tworzącej się w miejscu złamania. W przypadku złamań kości kończyn, najprostszą metodą rozciągnięcia odłamów jest chwycenie za kończynę i jej silne pociągnięcie. Jest to efektywna metoda w przypadku nastawiania świeżych złamań u małych zwierząt (koty, małe psy). U dużych psów lub w przypadku złamań wokół których zaczęła się już tworzyć blizna, konieczne jest zastosowanie większej siły. Dodatkowo, w celu zminimalizowania uszkodzeń korzystne jest przeprowadzenie długotrwałego, powolnego rozciągania odłamów. Jest to o wiele lepsza metoda w porównaniu z krótkotrwałym rozciąganiem o dużej intensywności. Proces rozciągania odłamów powinien trwać od kilkunastu do kilkudziesięciu minut. Wykonanie takiego rozciągnięcia odłamów przy użyciu siły rąk osoby nastawiającej złamanie jest trudne. O wiele efektywniejsze jest zastosowanie wyciągu ortopedycznego. Użycie wyciągu zapewnia stałą i kontrolowaną siłę naciągu, co umożliwia wstępną stabilizację złamań. Dodatkowo, wyciąg uwalnia ręce operatora, które mogą być użyte do innych celów, np. rotowanie, naciskanie odłamów itp.
Łatwy w użyciu jest wyciąg śrubowy. Takie urządzenie zazwyczaj składa się z dwuczęściowej ramy. Jedna część jest nieruchoma i może być przymocowana do stołu operacyjnego albo opierać się o pachę lub pachwinę pacjenta. Druga jest ruchoma i mocowana do kończyny. Ruchoma część ramy jest przesuwana poprzez obracanie śruby przymocowanej do obu części ramy. Wyciąg mocowany do stołu operacyjnego wymaga zastosowania przeciwwyciągu, czyli np. przywiązania pacjenta do stołu operacyjnego. Wyciąg opierany pod pachą lub w pachwinie nie wymaga stosowania przeciwwyciągu. Należy jednak pamiętać żeby nie stosować zbyt dużej siły, która mogłaby uszkodzić pachę lub pachwinę. Ze względu na rodzaj mocowania ruchomej części ramy wyciągu do kończyny można wyróżnić wyciąg pośredni (za tkanki miękkie) i szkieletowy (za kości).
Przy zastosowaniu wyciągu pośredniego dalsza część kończyny mocowana jest do ruchomej części ramy przy użyciu tasiemki, plastra lekarskiego itp. Jest to nieinwazyjna metoda mocowania kończyny, jednak ze względu na możliwość uszkodzenia tkanek miękkich nie pozwala na użycie dużej siły do rozciągania odłamów.
Wyciąg szkieletowy wymaga przeprowadzenia drutu Kirschnera lub gwoździa Steinmana przez kość, np. przez bliższą nasadę kości piszczelowej, guz piętowy, guz łokciowy itp. Następnie drut jest mocowany w specjalnej klamrze, która łączona jest z ruchomą częścią ramy wyciągu. Zastosowanie tego rodzaju wyciągu wymaga przeprowadzenia zabiegu operacyjnego, jednak pozwala to na użycie dużej siły do rozciągnięcia odłamów kostnych.
Autor: dr Piotr Trębacz
